Salute. Endometriosi: cause, sintomi e diagnosi

L’endometriosi è una patologia cronica che può essere molto dolorosa. Non è noto quante donne ne siano affette, poiché la diagnosi si basa solo sull’osservazione diretta del tessuto endometriale (possibile unicamente con un intervento chirurgico, di solito una laparoscopia).

Soffre di endometriosi dal 6 al 10% delle donne. La percentuale di donne affette da endometriosi è più alta fra quelle infertili (25-50%) e quelle che soffrono di dolore pelvico cronico (75-80%). L’età media alla diagnosi è di 27 anni, ma può insorgere anche in età adolescenziale.

Nell’endometriosi, all’esterno dell’utero si formano placche di tessuto endometriale, che normalmente si verificano solo nell’epitelio uterino (endometrio). Il motivo di tale fenomeno è tuttora sconosciuto.  L’endometriosi può compromettere la fertilità e provocare dolore (in particolare prima e durante le mestruazioni e durante il rapporto sessuale), ma può anche non manifestare sintomi. 

Per osservare la presenza di tessuto endometriale, i medici inseriscono una sottile sonda a fibre ottiche attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico (laparoscopia). Per alleviare il dolore e rallentare la crescita del tessuto dislocato si ricorre all’uso di farmaci. La chirurgia può consentire di rimuovere il tessuto endometriale all’esterno dell’utero e talvolta di rimuovere l’utero e le ovaie.

Nell’endometriosi, frammenti di tessuto di dimensioni variabili, di solito presenti solo sulla mucosa uterina (endometrio) sono presenti in altre parti del corpo. Le modalità e le cause di tale fenomeno non sono note.

Solitamente, le dislocazioni di tessuto endometriale riguardano le ovaie e i legamenti che sostengono l’utero e, meno frequentemente, le tube di Falloppio. Tuttavia, il tessuto dislocato può presentarsi anche in altri punti della pelvi e dell’addome o, raramente, sulle membrane che rivestono i polmoni o il cuore e può irritare i tessuti adiacenti, provocando la formazione di bande di tessuto cicatriziale (aderenze) tra le strutture dell’addome. Il tessuto dislocato, inoltre, può bloccare le tube di Falloppio e causare la sterilità.

Tra le comuni localizzazioni del tessuto endometriale in zona anomala (chiamati impianti) vi sono:

• Ovaie
• Legamenti che sostengono l’utero
• Lo spazio tra il retto e la vagina o la cervice e lo spazio tra la vescica e l’utero
• Localizzazioni meno comuni includono le tube di Falloppio, la superficie esterna dell’intestino tenue e del crasso, gli ureteri (dotti che collegano i reni alla vescica), la vescica e la vagina. Raramente, prolifera sulle membrane che rivestono i polmoni (pleura), sulla membrana che riveste il cuore (pericardio), la vulva, la cervice o le cicatrici chirurgiche dell’addome.

Il tessuto endometriale dislocato reagisce agli ormoni allo stesso modo del tessuto endometriale normale, pertanto può sanguinare e provocare dolore, specie prima e durante le mestruazioni. La gravità dei sintomi e gli effetti del disturbo sulla fertilità e sul funzionamento degli organi varia notevolmente da donna a donna.

Con il progredire della malattia, il tessuto endometriale dislocato tende a estendersi gradualmente e può anche raggiungere altre sedi. Tuttavia la quantità di tessuto e la velocità con cui l’endometriosi evolve variano notevolmente. Il tessuto può rimanere sulla superficie delle strutture oppure penetrare in profondità (invadere) e formare dei noduli.

Cause dell’endometriosi

La causa dell’endometriosi non è chiara, ma sono state formulate diverse teorie:

• Piccoli frammenti della mucosa uterina (endometrio), che si sfaldano durante le mestruazioni, possono risalire nelle tube di Falloppio verso le ovaie nella cavità addominale, anziché defluire attraverso la vagina con il flusso mestruale.
• Cellule della mucosa uterina (cellule endometriali) possono essere trasportate in un’altra sede attraverso il sangue o i vasi linfatici.
• Cellule situate all’esterno dell’utero possono trasformarsi in cellule endometriali.

Talvolta l’endometriosi assume carattere ereditario ed è più comune fra familiari di primo grado (madri, sorelle e prole) di donne con endometriosi. È più probabile nelle donne con le seguenti caratteristiche:

• Primo figlio dopo i 30 anni
• Nessun figlio
• Menarca prima della norma o menopausa più tardi della norma
• Cicli mestruali brevi (meno di 27 giorni), mestruazioni abbondanti e di durata superiore agli 8 giorni
• Con alcune anomalie strutturali dell’utero
• Madri che durante la gravidanza hanno assunto dietilstilbestrolo (DES), prescritto per prevenire l’aborto spontaneo (nel 1971 il farmaco è stato proibito negli Stati Uniti).

L’endometriosi tende a manifestarsi meno spesso in donne che presentano le seguenti caratteristiche:

• Gravidanze multiple
• Menarca più tardi della norma
• Allattamento per lungo tempo
• Uso di contraccettivi orali a basso dosaggio per lungo periodo di tempo
• Regolare attività fisica (specialmente se hanno iniziato prima dei 15 anni, fanno esercizio per più di 4 ore a settimana o entrambi).

Sintomi dell’endometriosi

Il sintomo principale dell’endometriosi è il dolore localizzato nella parte inferiore dell’addome e nella zona pelvica (dolore pelvico)
Il dolore varia, in genere, durante il ciclo mestruale, peggiorando prima e durante le mestruazioni. Possono verificarsi irregolarità mestruali, come cicli abbondanti e perdite ematiche premestruali.

Il tessuto endometriale dislocato, come il normale tessuto endometriale uterino, risponde agli stessi ormoni estrogenici e progestinici (prodotti dall’ovaio): di conseguenza, il tessuto dislocato può sanguinare durante la mestruazione provocando infiammazione. Il tessuto dislocato causa spesso crampi e dolore.

La gravità dei sintomi non dipende dalla quantità di tessuto endometriale dislocato: alcune donne che presentano ampie placche di tessuto non manifestano alcun sintomo, altre, perfino con frammenti molto piccoli, presentano dolore invalidante. In molte donne l’endometriosi non causa dolore se non dopo molti anni. In alcuni casi, i rapporti sessuali tendono a essere dolorosi prima o durante le mestruazioni.

I sintomi variano anche a seconda della posizione del tessuto endometriale. Il base alla posizione gli eventuali sintomi sono:

• Intestino crasso: gonfiore addominale, dolore durante l’evacuazione, diarrea o stipsi oppure sanguinamento dal retto durante la mestruazione
• Vescica: Dolore sopra l’osso pubico durante la minzione, presenza di sangue nelle urine e frequente bisogno urgente di urinare
• Ovaie: formazione di massa contenente sangue (endometrioma) che talvolta può rompersi o avere delle perdite, con conseguente dolore addominale improvviso e acuto

Il tessuto endometriale dislocato e il relativo sanguinamento possono irritare i tessuti adiacenti. Di conseguenza, si può formare tessuto cicatriziale, talvolta sotto forma di bande di tessuto fibroso (aderenze) fra le strutture dell’addome. Il tessuto endometriale dislocato e le aderenze possono interferire con il normale funzionamento degli organi. Raramente le aderenze bloccano l’intestino.

L’endometriosi grave può bloccare il passaggio degli ovuli dall’ovaio all’utero, causando sterilità. Anche la forma più moderata può causare sterilità, ma la modalità è meno chiara.

Durante la gravidanza, l’endometriosi può diventare inattiva (fase di remissione) temporaneamente o anche permanentemente e tende a diventare inattiva dopo la menopausa, data la riduzione dei livelli di estrogeni e di progesterone.

Diagnosi dell’endometriosi

Laparoscopia per controllare il tessuto endometriale. Talvolta, biopsia.

Il medico può sospettare un’endometriosi in presenza di alcuni sintomi tipici o di sterilità inspiegabile. Talvolta, durante l’esame pelvico la paziente può avvertire dolore o sensibilità oppure il medico può palpare una massa di tessuto dietro l’utero o vicino alle ovaie.

L’ecografia o la risonanza magnetica per immagini (RMI) possono aiutare i medici a valutare l’endometriosi in un modo non invasivo (cioè, non è necessaria alcuna incisione). Il tessuto endometriale possiede caratteristiche tipiche, che a volte possono essere individuate con la RMI.

Tuttavia, per la diagnosi di endometriosi il medico esamina la cavità addominale con una sottile sonda a fibre ottiche (chiamata laparoscopio) per valutare direttamente se è presente tessuto endometriale. Il laparoscopio viene inserito nella cavità addominale (lo spazio che circonda gli organi addominali) attraverso una piccola incisione il più delle volte praticata appena sopra o sotto l’ombelico.

La cavità addominale viene poi gonfiata con anidride carbonica, che la distende e facilita la visualizzazione degli organi. Tutta la cavità addominale viene esaminata La laparoscopia viene eseguita in ospedale e di solito è necessaria un’anestesia generale, Di solito non è necessario trascorrere la notte in ospedale.

Questa tecnica può causare un malessere addominale da lieve a moderato, ma è possibile tornare a svolgere le normali attività entro pochi giorni.

Se il medico individua tessuto anomalo, ma non è sicuro che si tratti di tessuto endometriale, deve essere eseguita una biopsia asportando un campione di tessuto mediante strumenti che vengono introdotti attraverso il laparoscopio. Quindi il campione viene esaminato al microscopio. Solitamente, la degenza di una notte in ospedale è necessaria solo se vengono asportate importanti quantità di tessuto anomalo.

A seconda della posizione del tessuto dislocato, la biopsia può essere praticata durante l’esplorazione vaginale nel corso di un esame pelvico o durante l’esame della parte terminale dell’intestino crasso, del retto e dell’ano attraverso l’inserimento di una sonda a fibre ottiche flessibile nell’ano (sigmoidoscopia) o nella vescica (cistoscopia). Occasionalmente si rende necessaria un’incisione più ampia nell’addome (chiamata laparotomia).

Per stabilire l’estensione dell’endometriosi e per seguirne il decorso può essere utilizzata l’ecografia, sebbene la sua utilità diagnostica sia limitata.

In caso di infertilità, si eseguono degli esami per determinare se la causa sia l’endometriosi o un altro disturbo, come problemi delle tube di Falloppio.

L’endometriosi viene classificata come minima (stadio I), lieve (stadio II), moderata (stadio III) o grave (stadio IV) in base a:

• La quantità di tessuto dislocato
• La sua posizione
• La sua profondità (se si trovi sulla superficie o in profondità in un organo)
• La presenza e il numero di endometriomi e aderenze

I medici possono basarsi sui seguenti parametri per valutare le possibilità di gravidanza in caso di endometriosi:

• gravità dell’endometriosi (grado)
• età della donna
• periodo di sterilità
• eventuali gravidanze precedenti
• funzionamento degli organi riproduttivi
• Trattamento dell’endometriosi
• Farmaci antinfiammatori non steroidei per il dolore
• Farmaci per sopprimere l’attività delle ovaie
• Trattamento chirurgico per rimuovere o distruggere il tessuto endometriale dislocato

Talvolta, trattamento chirurgico per rimuovere solo l’utero o l’utero e le ovaie
Il trattamento dell’endometriosi dipende dai sintomi della paziente, dal desiderio di una gravidanza e dall’età, così come dallo stadio della patologia.

Farmaci utilizzati per trattare l’endometriosi

In genere, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati per alleviare il dolore e potrebbero essere sufficienti se i sintomi sono lievi e non si desidera una gravidanza.

Si possono somministrare altri farmaci per sopprimere la funzione delle ovaie e quindi rallentare la crescita del tessuto endometriale dislocato, riducendo il sanguinamento e il dolore. I seguenti farmaci vengono utilizzati comunemente:

Contraccettivi orali combinati (estrogeno più un progestinico)
Altri farmaci che sopprimono l’attività delle ovaie sono di solito utilizzati solo se le donne non possono assumere contraccettivi orali combinati o quando il trattamento con i contraccettivi orali combinati è inefficace. Tra questi troviamo:

Progestinici (come il medrossiprogesterone e il noretindrone)
Agonisti del fattore di rilascio della gonadotropina (agonisti del GnRH, come leuporlide e nafarelina)
Elagolix (un antagonista del GnRH)
Danazolo (un ormone maschile sintetico, o androgeno)
Tuttavia, questi farmaci non eliminano l’endometriosi, e anche nei casi in cui ci riescano, l’endometriosi spesso si ripresenta una volta terminata la cura, a meno che non si adotti un trattamento più radicale per bloccare completamente e definitivamente il funzionamento delle ovaie.

I contraccettivi orali combinati vengono utilizzati principalmente per le donne che non desiderano una gravidanza nel breve periodo e possono essere impiegati dopo il trattamento con danazolo o un agonista del GnRH per cercare di rallentare l’evoluzione del disturbo e ridurre il dolore. I contraccettivi orali possono essere assunti in modo continuo, specie se il dolore peggiora durante le mestruazioni;

Gli agonisti del GnRH bloccano lo stimolo cerebrale diretto alle ovaie responsabile della produzione di estrogeno e progesterone, provocandone una riduzione. Gli effetti collaterali degli agonisti del GnRH includono vampate di calore, rigidità articolare, sbalzi di umore e secchezza vaginale. L’uso continuo di agonisti del GnRH per oltre 4-6 mesi provoca una riduzione della densità ossea e può condurre all’osteoporosi. Per limitare la riduzione della densità ossea, i medici possono somministrare piccole dosi di un progestinico o un bifosfonato (come alendronato, ibandronato o risedronato). Se l’endometriosi si ripresenta, può essere necessario ripetere il trattamento.

L’antagonista del GnRH elagolix, come gli agonisti del GnRH, inibisce la produzione di estrogeni da parte delle ovaie e, se assunto per lungo tempo, determina una riduzione della densità ossea. Se è prescritto per più di 6 mesi, i medici possono somministrare alle pazienti piccole dosi di un progestinico per ridurre al minimo la diminuzione della densità ossea.

Il danazolo inibisce il rilascio dell’ovulo (ovulazione), ma ha effetti collaterali come aumento ponderale e sviluppo di caratteri maschili (come aumento della peluria sul corpo, perdita dei capelli, riduzione del volume delle mammelle e abbassamento del tono della voce). Questi effetti collaterali ne limitano l’uso.

Dopo il trattamento farmacologico, i tassi di fertilità variano dal 40 al 60%, mentre non cambiano nelle donne con endometriosi minima o lieve.

Farmaci comunemente utilizzati per il trattamento dell’endometriosi

Per la maggior parte delle donne con endometriosi moderata o grave, il trattamento più efficace consiste nel rimuovere o distruggere il tessuto endometriale dislocato e gli endometriomi. Di solito queste procedure chirurgiche vengono effettuate mediante un laparoscopio inserito nell’addome attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico. Si tratta di un trattamento necessario nelle seguenti situazioni:

• quando la terapia farmacologica non allevia il dolore addominale o pelvico grave
• quando le aderenze nella parte inferiore dell’addome o nella pelvi causano sintomi significativi
• quando il tessuto endometriale dislocato blocca una o entrambe le tube di Falloppio
• quando sono presenti endometriomi
• quando l’endometriosi causa sterilità e la donna desidera una gravidanza
• Se l’endometriosi provoca dolore durante i rapporti sessuali
• Spesso, il tessuto endometriale dislocato può essere rimosso o distrutto durante la laparoscopia quando si effettua la diagnosi. A volte si utilizza l’elettrobisturi (un dispositivo che utilizza una corrente elettrica per produrre calore) o un laser per distruggere o rimuovere il tessuto endometriale durante la laparoscopia. Talvolta per rimuovere il tessuto endometriale è necessaria la chirurgia addominale (che prevede l’incisione dell’addome).

Gli endometriomi vengono drenati e rimossi ove possibile.

Durante l’intervento chirurgico, il medico rimuove quanto più tessuto endometriale dislocato possibile, senza danneggiare le ovaie. In tal modo, è possibile salvaguardare la fertilità della paziente. A seconda dello stadio dell’endometriosi, il 40-70% delle donne sottoposte a trattamento chirurgico può avere una gravidanza. Se mediante l’intervento chirurgico non si riesce a rimuovere tutto il tessuto, si può procedere al trattamento con un agonista del GnRH, anche se non è noto se questo farmaco aumenti le possibilità di una gravidanza. Alcune donne affette da endometriosi possono avere una gravidanza grazie al ricorso alle tecniche di riproduzione assistita, come la fecondazione in vitro.

La rimozione chirurgica del tessuto endometriale dislocato è una misura solo temporanea, infatti nella maggior parte delle donne l’endometriosi recidiva, a meno che non si proceda alla soppressione o all’asportazione delle ovaie.

La rimozione dell’utero, ma non delle ovaie (isterectomia senza salpingo-ooforectomia), è spesso indicata nelle pazienti che non hanno in programma gravidanze, in particolare quando i farmaci non alleviano il dolore addominale o pelvico.

Talvolta devono essere rimosse entrambe le ovaie, come pure l’utero. L’intervento è chiamato isterectomia più salpingo-ooforectomia bilaterale. Ha gli stessi effetti della menopausa in quanto, proprio come avviene durante la menopausa, comporta una riduzione dei livelli di estrogeni. Pertanto, le donne sotto i 50 anni di età possono assumere estrogeni per ridurre la gravità dei sintomi della menopausa che si manifestano dopo l’intervento chirurgico. La maggior parte di queste donne deve assumere anche un progestinico, al fine di impedire lo sviluppo di eventuali residui di tessuto endometriale dislocato. Alle donne sopra i 50 anni di età è sufficiente il solo progestinico per ridurre eventuali sintomi persistenti dopo l’asportazione delle ovaie.

Per esempio può essere effettuata un’isterectomia accompagnata da salpingo-ooforectomia nelle seguenti situazioni:

• Se la donna, di solito quelle prossime alla menopausa o che non desiderano altre gravidanze, desidera un trattamento definitivo (per eliminare completamente il disturbo)
• Se l’endometriosi si ripresenta, spesso molte volte

Endometriosi: tessuto dislocato